Langkah kedua dalam lima prinsip lean adalah menyusun Value Stream Mapping (VSM). VSM merupakan gambaran dari aktivitas pelayanan sejak pelayanan diminta oleh customer (pasien) sampai permintaan tersebut dipenuhi. VSM adalah sebuah susunan diagram (peta) yang mengidentifikasi berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu proses, waktu tunggu antara langkah-langkah dalam satu proses, serta mengungkapkan dan menggambarkan dari sudut pandang pasien bahwa waktu yang dihabiskan untuk menunggu proses selanjutnya merupakan pemborosan atau waste. Tujuan utama dari VSM adalah untuk memperbaiki proses dengan mengidentifikasi dan mengeliminasi waste ini.

Dalam pelayanan kesehatan setidaknya terdapat 7 (tujuh) macam “flows” yaitu : pasien, staf, obat-obatan, persediaan, perlengkapan, proses pembangunan dan informasi. VSM digunakan untuk memetakkan flows ini.

Proses pemetaan untuk lingkup yang terbatas biasanya memakan waktu 2 hari. Langkah-langkah dan waktu  dalam proses mapping harus diverifikasi melalui pengumpulan data dan observasi. Hal ini dimaksudkan agar kita mengetahui keadaan saat ini dan mencerminkan segala sesuatu yang terjadi dalam proses pelayanan tersebut. Bahkan melalui VSM kita dapat melihat aliran informasi dan komunikasi yang terjadi antara orang-orang dalam unit yang berbeda.

Ketika membuat VSM perlu diidentifikasi masalah yang harus diselesaikan terlebih dahulu, seperti waktu tunggu yang lama antara langkah-langkah dalam satu proses atau banyaknya proses yang berulang. Penyelesaian masalah diprioritaskan pada masalah-masalah yang berdampak besar pada pasien.

Berikut adalah 4 (empat) langkah pokok membuat Value Stream Mapping (VSM) : (1) Tentukan value dari proses pelayanan kepada pasien dengan mengetahui a service family, (2) Bangun dan analysis current-state map (Peta kondisi aktual), (3) Diskusikan dan bangun future-state map (Peta kondisi ideal), (4) Laksanakan dan sempurnakan dengan perbaikan

Penjelasan dari masing-masing langkah adalah sebagai berikut

1. Membuat Current state map (Peta kondisi aktual),

    a. Pilih unit dan jenis pelayanan tertentu/serupa (a service family)

        Misalnya di IGD untuk pasien-pasien gawat darurat seperti fraktur terbuka, stroke, akut otitis media, multiple              trauma, pneumonia dengan effusi atau juga pasien rawat jalan, dll

    b. Identifikasi pasien

        Jumlah dan jenis pelayanan yang diberikan. Termasuk berapa shifts dan waktu petugas yang melayani.

    c. Berjalan mengikuti alur pasien tersebut dan kumpulkan data pelayanan

        Mengikuti perjalanan pasien sejak awal sampai selesai dalam satu proses. Bahkan jika mungkin juga                              mengetahui asal pasien. Bayangkan transportasi yang mengantarkan pasien sampai pasien mendapatkan                       seluruh proses     pelayanan. Jika pasien sudah berjanji dengan dokter, ikuti dan duduk di ruang tunggu dan                 bahkan jika jauh  ikut berjalan ke tempat registrasi. Jika dokter sudah merencanakan operasi, ikuti pasien                   sampai ruang operasi. Tentu saja ketika mengikuti pasien harus meminta ijin kepada pasien tersebut (menurut           pengalaman jarang pasien menolak)

          Jangan lupa sebelumnya menyiapkan dua tools yaitu : form observasi waktu dan standart worksheets. Form                 observasi waktu menghitung waktu yang telah digunakan pasien dari satu tahap ke tahap berikutnya menurut        perspektif pasien. Standart worksheet itu menggambarkan alur kerja klinisi, menggambarkan pergerakan                     mereka saat pemberian pelayanan terjadi.

  d. Mengidentifikasi sequential operations dalam proses pelayanan tersebut.

     Dengan informasi yang diperoleh dari form observasi waktu dan standart worksheets, maka saatnya memulai           ‘membangun’ current-state map. Gambarkan seluruh proses dengan kotak (box) untuk merekam setiap operasional di dalam proses yang telah diobervasi. (lihat gambar dibawah)

  e. Mengidefikasi operational metrics

 Untuk setiap operasional yang diidentifikasi di dalam proses,        gambarkan sebuah box data untuk merekam    informasi   yang perlu.     Statistic minimum dalam box data mencakup : Cycle Time  (CT), Value-Added time (VA), dan Non Value Added  time (NVA). Cycle time adalah waktu normal yang diperlukan oleh klinisi untuk menyelesaikan seluruh tugas pemberian pelayanan  sebelum mengulang kegiatan pada pasien yang lain (waktu untuk menyelesaikan satu tahap kegiatan). NVA  adalah waktu yang pasien rasakan bernilai dan layak untuk dibayar, waktu normal untuk menyelesaikan diagnosa, mengatasi rasa sakit dan melakukan tindakan kepadanya. Perbedaan waktu antara cycle time dengan value added time disebut  dengan Non Value Added time (waste).

 f. Mengidentifikasi Waits/menunggu

    Gunakan icon tanda segitiga untuk mengidentifikasi dimana pasien menunggu kegiatan didalam proses.     Dibawah segitiga tersebut, tuliskan hasil observasi waktu menunggu pasien. Waktu tunggu umumnya adalah waktu yang tertunda berulang-ulang saat menyelesaikan salah satu siklus pekerjaan dan awal dari   suatu   siklus lain dari suatu  pekerjaan.

 g. Dokumen Prioritas pekerjaan

 Gunakan icon prioritas pekerjaan yang sesuai untuk mengidentifikasi metode dari proses yang dilakukan  manajemen atau keputusan dokter terhadap kelanjutan proses pelayanan pasien. Ada dua metode dasar dan    coressponding icons yaitu “Push” and “Pull”.

    Metode pertama dari prioritas pekerjaan adalah metode “Push”. Icon untuk “Push” ini adalah a cross- hatched arrow (tanda panah antar kegiatan). Gunakan juga icon tanda panah untuk indikasi pergerakan    alur pasien.

    Sedangkan metode kedua disebut “Pull”. Agar dokter memprioritaskan pekerjaan juga menggambarkan dari satu tindakan ke tindakan berikutnya. Icon “Pull” ini disebut “Withdrawal icon” (penarikan).

 h. Identifikasi manual dan elektronik alur informasi

 Selanjutnya kita mesti mengidentifikasi alur informasi yang terjadi saat pelayanan pasien. Gunakan icon tanda panah garis kecil untuk informasi verbal/dengan  manual. Sebagai contoh di ruang emergency atau di ruang perawat, instruksi untuk komponen biaya perawatan kepada ruangan atau pasien pulang  sering dikomunikasikan dengan verbal/manual. Dan gunakan icon “lightning  bolt”   untuk instruksi yang menunjukan di komunikasikan melalui telepon, email, fax atau jaringan elektronik  lainnya.

 i. Identifikasi alur pasien dari luar

Kedatangan pasien dari luar ke dan dari rawat jalan atau ruang emergency biasanya dengan beberapa cara. Pada    pasien rawat jalan yang datang sendiri, gunakan icon transport : tanda panah dan mobil atau  public transport  untuk menunjukan. Jika bukan pasien rawat jalan, gunakan icon transport tanda panah dan ambulans.

 

Map information and External patient flow (Gbr : Jackson, 2013)

 j. Bangun sebuah proses time line dan kalkulasi jumlah angka

    Gambarkan time line atau “castle wall” di bawah value stream map. Untuk garis castle wall bagian atas adalah   waktu menunggu antar proses (Non value added), dan bagian bawah castle wall adalah waktu dalam proses (value added).  Masing-masing langkah dalam proses tuliskan waktu tertinggi, waktu terendah, waktu rata-rata dan lead time nya. Lead time adalah waktu yang dihabiskan oleh seorang pasien untuk   mendapatkan keseluruhan pelayanan melalui sebuah proses atau sejak masuk value stream map dari awal sampai akhir. Lead time diperoleh dengan menjumlahkan seluruh cycle time (CT) dan seluruh waktu tunggu (WT).

   LT = CT + WT

Selanjutnya jumlahkan seluruh waktu value-added pada seluruh aktifitas dalam box. Total waktu value-added dibagi total waktu lead time untuk menghasilkan value-added ratio (VAR). Value-added ratio adalah persentase waktu di dalam proses atau di dalam VSM dimana pasien memperoleh pelayanan yang bernilai tambah,  sisanya adalah waste (persentase waktu yang bernilai bagi pasien)

 VAR = VA/LT

   Misal VA = 150 menit, LT 860 menit, maka :

   VAR = 150/860 = 17 %

  Contoh sebuah current-state map

2. Buat The future-state maps

  Untuk mendesain Future-state Mapping (peta kondisi ideal) dilakukan dengan beberapa langkah yaitu : Menghilangkan, mengkombinasikan, menyederhanakan dan mengurutkan. menghilangkan langkah-langkah yang tidak bernilai tambah bagi pasien atau menggabungkan beberapa langkah-langkah dalam suatu proses.

3. Laksanakan dan sempurnakan dengan perbaikan

    Selanjutnya adalah melaksanakan upaya perbaikan untuk mengurangi atau menghilangkan waste. terus-menerus melakukan upaya perbaikan untuk mencapai yang terbaik atau kesempurnaan.